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Curare Dupuytren

Il Trattamento della malattia di Dupuytren con Fasciotomia percutanea ad ago

La Malattia di Dupuytren consiste in una malattia fibroproliferativa caratterizzata da una anomala produzione di collagene. La malattia di Dupytren sembra essere più comune negli uomini che nelle donne ed aumenta con l’età (Ross).

Negli stadi iniziali tipiche sono le plicature cutanee e la formazione di noduli sulla superficie palmare della mano. La malattia di Dupuytren progredisce poi con la formazione di veri e propri cordoni che a loro volta producono la tipica deformità in flessione, non correggibile, di una o più dita della mano a livello delle articolazioni metacarpofalangee e/o delle articolazioni interfalengee prossimali. In base alla estensione del processo, che può coinvolgere più articolazioni e più dita nella stessa mano, variabile sarà il grado di limitazione funzionale della mano. La malattia è spesso bilaterale aggravando pertanto il deficit funzionale. E’ una malattia a lenta progressione,  ma può arrivare a limitare la funzione della mano in modo severo sia nella attività lavorativa che nelle più svariate attività di vita quotidiana, modificando in sostanza la qualità della vita del paziente.

Scopo del trattamento chirurgico tradizionale, definito tecnicamente fascectomia, è quello di asportare la fascia palmare patologica e quindi di correggere le deformità in flessione delle dita. Tuttavia, il trattamento chirurgico, è sempre stato fonte di una certa  apprensione da parte dei pazienti per le oggettive difficoltà tecniche legate appunto alla estensione della malattia. Il trattamento chirurgico, nei casi più complessi, è infatti molto invasivo e suscettibile di complicazioni come lesioni dei fasci vascolo-nervosi, ematomi, sofferenza o necrosi della cute, deiescenza della ferita chirurgica, infezioni, edema delle dita e della mano, rigidità articolari, intolleranza al freddo, dolore e algodistrofia.

Per fasciotomia si intende invece una procedura che interrompe la corda patologica senza la sua effettiva escissione: si tratta pertanto di una procedura meno invasiva che può essere eseguita con mini accessi chirurgici o con tecniche percutanee. Nella tecnica aperta la percentuale di recidiva era tuttavia più alta (Stewart) rispetto alla fascectomia chirurgica tradizionale e il rischio di infezione cutanea ed i tempi comunque lunghi di guarigione  hanno lasciato ben presto aperta la strada alla Fasciotomia Percutanea ad Ago (PNA ) (Eaton) che poteva essere praticata anche in regime di visita ambulatoriale con la semplice anestesia locale.

Un piccolo ago ipodermico, con il quale si infiltra l’anestetico tra cute e corda,  viene introdotto nella corda e usato, come se fosse un piccolo bisturi, per interrompere la continuità della corda, che si indebolisce così in più punti e si rompe successivamente con la manovra dell’estensione del dito. Possono essere necessarie decine di perforazioni con l’ago in più punti di una corda (vedi Figura 01) e in più corde nella stessa seduta,  per ottenere un risultato davvero sorprendente, sia per il chirurgo che per il paziente. I risultati sono avviamente migliori quando si tratta di una corda palpabile nel palmo che retrae in flessione il dito a livello della metacarpo-falangea (Foucher) . La semplicità della tecnica non esime il chirurgo dall’informare il paziente sulle possibili complicazioni riportate in letteratura (Herrera, van Rijssen). Complicazioni che comunque fanno ritenere la tecnica percutanea una tecnica sicura ed affidabile quando  praticata da mani esperte (Therkelsen).


Fig. 01 (by Strömberg 2019)


Come pure è opportuno informare il paziente della possibilità di un innesto adiposo ( grasso prelevato dalla coscia o dall’addome ) nel piano sottocutaneo per ridurre le percentuali di recidiva e per il trattamento della cute /cicatrice in caso di fasciotomia percutanea ad ago molto estesa (Hovius).

E mettere anche a conoscenza il paziente che un’altra tecnica mini-invasiva percutanea, non più coperta dal SSN, consiste nell’utilizzo di Collagenasi per la quale rimandiamo al link relativo (http://dupuytren.chirurgiadellamanobrescia.it).

E la letteratura relativa alle tecniche mini-invasive, anche di comprarazione  tra di loro, è sempre più aggiornata (Selles,

Abe, Zachrisson, Carr, Poelstra, Strömberg,, Abdelrahman, Moog, Scherman).

Approccio strategico al paziente con Malattia di Dupuytren.

Molti fattori devono essere considerati quando si imposta un piano di trattamento per un paziente affetto da malattia di  Dupuytren. Il paziente deve ben comprendere la natura evolutiva della malattia e le diverse modalità di trattamento che la Letteratura sostiene per i vari stadi della malattia. Diversi fattori (età, patologie associate, la presenza di una corda palpabile che va in tensione, la rigidità articolare eventualmente associata, le condizioni della cute sovrastante) e diverse figure ( Terapista della Mano) possono giocare un ruolo nel risultato finale  (Huisstede). E’ stato proposto anche un algoritmo di trattamento che considera le tecniche miniinvasive la prima indicazione prima della fascectomia chirurgica tradizionale. Nel caso di recidiva, se questa compare oltre 1 anno dopo un trattamento mini-invasivo, quest’ultimo si può ripetere. Se più aggressiva (< 1 anno) è consigliabile la fasciotomia (Mella).

Bibliografia

Ross DC. Epidemiology of Dupuytren desease. Hand Clin 1999; 15:53-62

Stewart CJ, Davidson DM, Hooper G. Re-operation after open fasciotomy for Dupuytren’s disease in a series of 1,077 consecutive operations. J Hand Surg Eur Vol. 2014;39:553–554.

Eaton C. Percutaneous fasciotomy for Dupuytren’s contracture. J Hand Surg Am. 2011;36:910–915.

Foucher G, Medina J, Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complica- tions and results. J Hand Surg Br. 2003;28:427–431

Herrera FA, Mitchell S, Elzik M, et al. Modified percutaneous needle aponeurotomy for the treatment of Dupuytren’s contracture: early results and complications. Hand (N Y). 2015;10:433–437.

van Rijssen AL, Gerbrandy FS, Ter Linden H, et al. A comparison of the direct out- comes of percutaneous needle fasciotomy and limited fasciectomy for Dupuytren’s disease: a 6-week follow-up study. J Hand Surg Am. 2006;31:717–725.

Therkelsen LH, Skov ST, Laursen M & Lange J.  Percutaneous needle fasciotomy in Dupuytren contracture: a register-based, observational cohort study on complications in 3,331 treated fingers in 2,257 patients. Acta Orthopaedica 2020; 91 (3): 326–330

Hovius SER, Kan HJ, Smit X, et al. Extensive percutaneous aponeurotomy and lipografting: a new treatment for Dupuytren disease. Plast Reconstr Surg. 2011; 128:221–228.

Selles RW , Zhou C, Kan HJ , Wouters RM, van Nieuwenhoven PTCA, Hovius SER. Percutaneous Aponeurotomy and Lipofilling versus Limited Fasciectomy for Dupuytren’s Contracture: 5-Year Results from a Randomized Clinical Trial. Plast. Reconstr. Surg. 142: 1523, 2018.

Abe Y. Comparison of Treatment Outcomes after Collagenase Injection and Percutaneous Needle Fasciotomy for Dupuytren’s Contracture: Objective and Subjective Comparisons with a 3-Year Follow-Up. Plast. Reconstr. Surg. 145: 1464, 2020

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Carr L, Michelotti M, Brgoch M, Hauck R, Ingraham J. Dupuytren Disease Management Trends: A Survey of Hand Surgeons. AAHS. HAND
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Poelstra R, Kooij YE, van der Oest MJW, Slijper HP, Hovius SER and Selles RW; the Hand-Wrist Study Group. Patient’s satisfaction beyond hand function in Dupuytren’s disease: analysis of 1106 patients. Journal of Hand Surgery (European Volume) 2020, Vol. 45(3) 280–285

Strömberg J. Percutaneous Needle Fasciotomy for Dupuytren Contracture. JBJS 2019, Essential Surgical Techniques: March 26, Vol 9, Issue 1

Abdelrahman I, Elmasry M, Steinvall I, Turesson C, Sjöberg F, Hansson T. Needle Fasciotomy or Collagenase Injection in the Treatment of Dupuytren’s Contracture: A Retrospective Study. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e2606

Moog P, Buchner L, Cerny MK,  Schmauss D, Megerle K, Erne H. Analysis of recurrence and complications after percutaneous needle fasciotomy in Dupuytren’s disease. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery (2019) 139:1471–1477

Scherman P, Jenmalm P and Dahlin LB. One-year results of needle fasciotomy and collagenase injection in treatment of Dupuytren’s contracture: A two-centre prospective randomized clinical trial. The Journal of Hand Surgery
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2016, Vol. 41E(6) 577–582

Huisstede BM, Hoogvliet P, Coert JH, et al. Dupuytren disease: European hand surgeons, hand therapists, and physical medicine and rehabilitation physicians agree on a multidisciplinary treatment guideline: results from the HANDGUIDE study. Plast Reconstr Surg. 2013;132:964e–976e.

Mella JR , Guo L , MD, Hung V. Dupuytren’s Contracture An Evidence Based Review. AnnalsofPlasticSurgery Volume 81, December 2018.

Il CONSENSO INFORMATO SPECIFICO sulla Fasciotomia percutanea ad Ago

In che cosa consiste la fasciotomia percutanea ad ago?

La fasciotomia percutanea ad ago è una tecnica mini-invasiva per il trattamento della Malattia di Dupuytren. E’ importante ricordare che questa procedura è una alternativa al trattamento tradizionale chirurgico a cielo aperto. Per chi è un ideale candidato alla tecnica chirurgica questa procedura mini-invasiva può offrire il vantaggio di un risultato istantaneo con rischi minimi. L’obiettivo di ogni trattamento per la Malattia di Dupuytren è quello di interrompere la retrazione della corda fasciale che appare evidente nel palmo della mano e che impedisce l’estensione completa del dito. L’obiettivo della fasciotomia percutanea ad ago è di interrompere la retrazione della corda in modo meno invasivo.

Viene praticata una anestesia locale al fine di consentire ad un ago molto piccolo di essere inserito attraverso la cute e di essere utilizzato per perforare e tagliare la corda al di sotto della cute, o comunque di indebolirla. La corda fibrosa così indebolita potrà essere “rotta” grazie alla applicazione della forza meccanica ottenuta con l’estensione manuale del dito o delle dita coinvolte. Un caratteristico rumore viene spesso avvertito nel momento della “rottura” della corda. Questo risultato consente al dito di recuperare la “funzione” di estensione, spesso completa. Se la procedura avviene con successo il paziente riferisce una immediata risoluzione dei disturbi e spesso il recupero completo della funzione della mano. A discrezione del chirurgo un quantitativo di cortisone può essere iniettato nelle sedi del trattamento nel tentativo di prevenire  la formazione di tessuto cicatriziale. Viene comunque solitamente consigliato l’utilizzo di un tutore statico o statico-dinamico, per il mantenimento dell’estensione raggiunta da usare per un certo periodo o solo di notte o per alcune ore anche di giorno. La procedura richiede l’anestesia locale e viene eseguita in regime di day-surgery/day-hospital o anche anche ambulatoriamente.

Quali sono i rischi della fasciotomia percutanea ad ago ?

E’ importante sottolineare che l’obiettivo di questa procedura è quello di recuperare parte della normale capacità funzionale del dito interessato o il la risoluzione del disturbo legato o al dito immobilizzato in flessione o al dolore. A differenza della chirurgia aperta tradizionale che rimuove chirurgicamente la fascia patologica retratta, la fasciotomia ad ago non rimuove il tessuto patologico retratto che si presenta sotto forma di una corda evidente nel palmo, che retrae il dito in flessione e con aumento della tensione al tentativo di estensione passiva del dito.

E’ bene rammentare che nella Malattia di Dupuytren, qualsiasi sia il tipo di trattamento scelto, alcuni gradi di recidiva della malattia sono da tenere in considerazione.

E’ ben riconosciuto e documentato che, anche nel tentativo di ridurre la formazione di cicatrice con iniezione di Cortisone nelle sedi della introduzione dell’ago, la percentuale di recidiva della contrattura e/o dei sintomi è più alta nella fasciotomia percutanea ad ago che nel  trattamento chirurgico tradizionale di aponevrectomia. Nonostante questo l’aspetto mini-invasivo della fasciotomia percutanea ad ago ha molti vantaggi che di seguito verranno elencati.

Rischi della procedura ad Ago sono significativamente inferiori rispetti a quelli degli altri trattamenti. La fasciotomia ad ago comunque comporta i potenziali rischi standard associati ad ogni procedura invasiva ed includono:

  • Dolore durante la procedura e nel postoperatorio
  • Sanguinamento/formazione di ematoma
  • Edema e rigonfiamento
  • Infezione e necrosi cutanea
  • Irritazione o lesione delle strutture nervose o tendinee sottostanti
  • Reazione catriziale a livello della sede di inserzione dell’ago
  • Lacerazione cutanea causata dall’ago nel tentativo di interruzione della corda ( che di solito guarisce per seconda intenzione spontaneamente o con semplice medicazione con garza grassa )
  • Lacerazione cutanea nella manovra di allungamento e recupero dell’estensione del dito ( che di solito guarisce per seconda intenzione spontaneamente o con semplice medicazione con garza grassa )
  • Insuccesso nell’ottenere la rottura della corda e l’estensione del dito con la necessità di successivi tentativi di fasciotomia percutanea ad ago o trattamenti chirugici aggiuntivi.
  • Recidiva della retrazione digitale.

Vantaggi della Fasciotomia Percutanea ad Ago.

  • Procedura ambultoriale, eseguibile anche nello studio dove si eseguono solitamente le visite. La possibilità di poter essere eseguita anche durante una prima visita rende la programmazione della procedura molto più semplice e consente una rapida e facile nuova visita di controllo nel caso sia necessario un ulteriore trattamento allo stesso dito o ad altre dita della stessa mano o dell’altra mano.
  • Tempi di guarigione più rapidi con una media di 1 settimana per la fasciotomia percutanea ad ago in comparazione ai tempi medi richiesti dalla fascectomia tradizionale chirurgica di 1-3 mesi. Entrambe le procedure richiedono l’utilizzo di tutori in estensione digitale nel postoperatorio.
  • Minor dolore postoperatorio in comparazione al dolore conseguente ad una estesa incisione chirurgica nel palmo.
  • Minor incidenza di Algodistrofia postoperatoria nella fasciotomia percutanea ad ago in comparazione alla fasciotomia chirurgica tradizionale.
  • Non viene richiesta l’anestesia generale con la relativa riduzione di tutti i rischi connessi con questa, con l’aggiunta dei bassi costi legati al fatto che un anestesista non è necessario.
  • Facile e rapida ripetizione della procedura miniinvasiva se necessario, sempre a livello ambulatoriale. Non vi è un limite nel numero delle volte che la procedura può essere ripetuta. . Procedura poco costosa per il fatto di poter essere eseguita anche a livello ambulatoriale, con il consumo di disinfettante per la sterilizzazione  della cute della mano, il materiale per l’allestimento di un campo sterile, alcuni cc di anestetico locale ( Lidocaina all’1%), un paio di aghi aggiuntivi del 21 da utilizzare nelle sedi  di “rottura”.